1 引 言
在復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中，隨著設(shè)備(硬件和軟件) 可靠性不斷提高，由人的因素而誘發(fā)的事故已成為其最主要的事故源之一[1 ] 。人因可靠性分析(HRA ，Human Reliability Analysis) 是預(yù)防和減少?gòu)?fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中人因失誤的有效方法。HRA 方法中人的失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)( THERP ，? Technique for Human ErrorRate Prediction) 以及事故序列評(píng)估程序[2 ] (ASEP ，Accident Se2quence Evaluation Program) 方法對(duì)于班組人誤的分析考慮了主控室值長(zhǎng)監(jiān)督作為一個(gè)恢復(fù)因子(RF ，Recovery Factor) ，這種考慮并未詳細(xì)追溯班組成員內(nèi)部因?yàn)槁?lián)絡(luò)，分工和“群體思維”傾向可能造成的失誤，對(duì)HRA 中的班組人誤分析缺乏筆者試圖分析班組失誤的產(chǎn)生過(guò)程以及其行為形成因子(PSF ，Performance ShapingFactor) ，以使大規(guī)模復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中的HRA 能夠更加發(fā)展完善，為班組人誤分析量化提供定性基礎(chǔ)。
2 復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)與班組人因失誤產(chǎn)生
2．1 復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)
復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)具有以下基本特征[3 ] :
(1) 人機(jī)界面復(fù)雜性，即人機(jī)接口多樣，人員多元化。
(2) 信息復(fù)雜性，即信息顯示方式多樣性，信息量大，信息變化快。
(3) 動(dòng)態(tài)特征復(fù)雜性，即系統(tǒng)的層次性、關(guān)聯(lián)性復(fù)雜。
(4) 環(huán)境不確定性復(fù)雜性，包括物理、組織、社會(huì)、心理等環(huán)境;
(5) 操作復(fù)雜性，系統(tǒng)主要運(yùn)行特征為監(jiān)視、確認(rèn)、控制，應(yīng)急狀態(tài)下的操作負(fù)荷數(shù)倍于正常的操作負(fù)荷。核電廠、石油化學(xué)工廠、飛機(jī)、鐵路等均為典型的復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)。人在工業(yè)系統(tǒng)中的生產(chǎn)活動(dòng)往往是由班組成員集體完成的，班組運(yùn)作可以提供相互的支持與幫助，合理分工可以提高效率與質(zhì)量，這在復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中尤其顯著。班組運(yùn)作可以探查與恢復(fù)人的失誤，亦可以產(chǎn)生失誤，主要的原因是所謂的“群體思維”。其背面的原因往往是班組成員把為了維系良好的人際關(guān)系置于找尋最佳決策方案之上，因而可能導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果。因此在以班組為出發(fā)點(diǎn)考慮人的失誤時(shí)，不但要考慮他們?nèi)绾萎a(chǎn)生失誤，而且要考慮為什么沒有糾正失誤和人際關(guān)系是如何引起失誤發(fā)生的。
2．2 班組人因失誤產(chǎn)生
班組人因失誤(team error) 是Reason 定義的“人的失誤”的形式之一[4 ] 。Reason 將人的失誤分為3 種類型:錯(cuò)誤(mis2take) 、過(guò)失(lapse) 和疏忽(slip) 。錯(cuò)誤一般產(chǎn)生于計(jì)劃和決策過(guò)程之中，疏忽基本上發(fā)生在操作動(dòng)作的執(zhí)行過(guò)程中。前二者失誤與“群體思維”的聯(lián)系 較為密切，后者與單一成員的活動(dòng)聯(lián)系更多。班組失誤產(chǎn)生過(guò)程(error2making process) 如圖1 所示，其中個(gè)人失誤與共享失誤含義如下:
