甲方：
        乙方：學生家長
    為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人生傷害事故，根據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》的有關條款，甲乙雙方協商一致，達成如下協議：  
    1、甲乙雙方都有責任教育學生重視安全，防止安全事故發生。
    2、甲方應制定有關安全方面的規章制度，并組織學生學習，使學生做到有章可循。甲方應利用廣播等宣傳工具，通過集會、班會和安全課等多種形式，教育培訓學生安全常識，提高學生的安全防范意識，杜絕安全事故的發生。
    3、甲乙雙方都應教育學生養成良好的生活習慣。不準學生吸煙、酗酒。學生在校學習期間吸煙、酗酒，甲方應及時制止，學生在校外期間因吸煙、酗酒而發生傷殘事故，甲方概不承擔責任。
    4、甲方應承擔學生在校期間的安全教育和管理，發現學生有不安全因素應及時教育。在校期間發生安全事故，甲方應立即采取有效措施，予以處理，并及時通知乙方。
    5、學生放學后、節假日、寒暑假等不在學校學習期間而發生的一切安全事故，甲方一律不承擔任何責任。
    6、學生不得擅自離校，有事必須請假并經甲方批準方可離校，甲方應將學生離校情況及時通知乙方。學生請假或擅自離校后發生的一切安全事故，甲方概不負責。
    7、學生在返校、離校途中不得騎車，必須在規定的時間內返校和離校。如果學生在規定的時間內未到校，甲方應及時通知乙方，學生在返校、離校途中發生安全事故，甲方概不負責。
    8、甲方應掌握學生健康資料，乙方應以書面形式如實告知甲方，學生有特異體質或特定疾病，甲方應根據學生實際情況，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍發生安全事故，甲方不承擔責任。
    9、學生在校期間突發疾病，甲方應立即采取相應措施并及時通知乙方。如甲方已采取措施但仍發生不良后果，甲方概不承擔責任。
    10、學生在校期間自殺、自殘事件；在體育活動中發生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍發生不良后果，甲方概不承擔責任。    
    甲方代表簽名：  
    乙方代表簽名：四年級學生姓名               家長簽名                 
   
    20  年  月  日