為加強安全意識，做好安全防范，確保學生在學校住宿安全，避免意外事故發生，根據《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》，并結合我校實際，特制定如下安全協議。
        經學生本人及其家長（監護人）申請，學校與班級同意，_______同學在我校就讀期間，不在學校食宿。為了加強管理，杜絕不安全事故發生，化分安全管理責任，學校和學生及其家長（監護人）達成如下協議：
        1、學生申請走讀（包括上下課、早晚自習）必須經家長的同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的上下課（包括早晚自習）來回路途交通安全及校外的一切管理全權負責。
        2、家長應向學校提供家庭住址準確地址和聯系電話，主動了解學校的作息時間，參與學校規定的各項活動。
        3、走讀生上下課途中安全責任，由家長負責管理，學生放學后（早晚自習下后）的安全事故由學生本人或家長負全責。
        4、學校正常上課期間學生未經老師（班主任）許可私自離校，或學生本人不遵守學校管理規定而出現的安全事故一切后果由學生或家長承擔。
        5、學生因故不能按時到校上課，家長必須向學校管理部門或班主任履行請假手續。
        6、此協議書一式兩份，家長和學校各一份。本協議書由學校、學生、家長三方自簽訂之日起生效。
       
       
       
        學生簽字：           班   級
        家長簽字：           聯系電話：
        學校蓋章：
        2015年3月6日