甲方：xxxxxx中學 
        乙方：住宿生、家長 
        在國家的支持下，我校住宿生現已住進學生宿舍，學生住宿中的安全，是我校領導和有關部門及廣大家長非常重視和關注的問題，為保證學生宿舍的安全，使全體住宿生有一個安全、舒適的住宿環境，現由學校與住宿生及家長簽訂協議如下： 
        1.增強防火意識。任何同學不得將火種、易燃、易爆物品等帶入宿舍，一經發現，給予停宿處理，如果造成安全事故的，由其監護人負一切責任。
        2.任何住宿生不得留宿非本宿舍同學，不得留守非住宿生，更不得留宿非本校人員，如有違反，通知家長作停宿處理。如有外人混入宿舍，要立即報告值班老師或學校行政值班領導，由值班老師或學校行     政領導負責處理。 
        3.宿舍內禁止存放貴重物品和現金，私自存放發生丟失，責任自負。 
        4.宿舍內禁止使用各種自帶電器（電爐、電熱杯、電吹風、電熨斗、電熱毯、電蚊香、收錄機、熱得快、接線板等），一經發現，立即沒收并嚴肅處理。 
        5.嚴禁無故接觸防火器材，私自拆卸、安裝宿舍內照明設施和其他宿舍設施。 
        6.嚴禁坐窗臺、跨越窗戶、攀爬走廊等危險地段，破壞門鎖及宿舍內的一切生活設施，違者將作停宿處理并要賠償相應的經濟損失，如由此造成的安全事故由其監護人負責。
        7.對不辦理請假手續、夜不歸宿或夜里遛出宿舍翻越圍墻出校園，如有違反并造成安全事故的，一切后果由其監護人負責，并作停宿處理。（請假必須得到班主任的允許，并完善簽字手續）。
        8.有下列情形之一，經多次教育不改者，作停宿處理。 
        （1）不整理自己的床鋪。（2）生活用品排放不整齊。（3）不做值日工作。（4）吃零食、垃圾亂扔。（5）在宿舍亂涂、亂畫，將腳印蹬在宿舍墻上。（6）下晚自習后一小時無故不進宿舍、影響他人休息的。 
        9.嚴禁在宿舍樓隨地大、小便 ，亂倒水，破壞、偷盜其他同學生活用品及搞惡作劇，一經發現將作停宿處理。 
        10.嚴禁在校內外追逐打鬧、打架斗毆、玩水、玩火、乘車等行為。如因此行為造成的安全事故，一切責任由其監護人負責。
        應急電話xxxxxxxxxxx（校長）
        此協議在每學年初簽訂，一式兩份，學生監護人留存一份，學校存檔一份，雙方簽字蓋章生效。 
                                  
        甲方：（蓋章）
       
        乙方（住宿生、學生監護人簽字并蓋右拇指手印）： 
                         
                                 
        簽字日期：      年       月       日