為確保學生安全健康，防止意外事故，維護正常的教育教學秩序，根據上級安全會議精神和學校安全工作制度，結合本校實際和學生日常學習、生活和活動情況，特與學生家長（監護人）簽訂如下安全責任書：
第一條、監護人應做好安全教育與防范工作：家長家長應配合學校加強對學生學習、生活、衛生等行為習慣和養成教育，教育子女按時到校，按時回家，不在途中追逐打跳，應制止學生買、玩危險玩具，管制刀具、煙花爆竹、氣彈槍、彈弓等危險品；嚴禁學生吸煙酗酒、拉幫結派、打架斗毆、敲詐錢物；教育子女遵守交通規則，嚴禁學生騎自行車和坐三輪車上學；教育好子女走路要注意遵守交通規則，不搭肩行，拐彎十字路口要小心；不攀爬、追逐機動車輛，不乘坐無牌照的營運車；不在路上踢球、游玩、奔跑、嬉鬧，時時處處注意交通安全;教育子女不吃零食，杜絕生日吃、請等不良行為，防止疾病和中毒事件發生；建立暢通的學校、家庭聯系網絡，配合學校共同做好對孩子的安全紀律法制教育，最大限度的預防學生傷害事故的發生，保證孩子健康成長。學生家長要積極支持參加集體防疫體檢和團體人身平安保險及住院醫療保險。凡屬學生不聽老師管教，不遵守校紀校規等發生的一切事故后果自負。
第二條、監護人應做好對子女的用電安全教育與防范工作：不隨意觸摸電器設備，爬電線桿。不得讓學生隨便接觸電源和帶電電器；教育子女不得在雷雨時避于樹下、電線桿下或其他易發雷電的地方避雨。
第三條、監護人應做好對子女消防安全教育與防范工作：不玩火、不私自上山野炊，不得讓學生接觸易燃、易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。
第四條、監護人應當做好對子女的飲食衛生安全教育與防范工作：加強衛生、飲食習慣的教育，防止食物中毒事件的發生。教育子女不吃過期和霉爛變質的食品，不隨便吃野菜，不偷摘別人的果實，以防噴灑農藥，發生中毒；不要隨便給子女零用錢，教育子女不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。
第六條、監護人應教育子女遵紀守法、遵守社會公德；遵守學校紀律，不讓子女圍觀和參與各種形式的賭博和變相賭博，不讓其參與打架斗毆，不讓其毀壞公物、酗酒鬧事。不讓子女進入網吧、電子游戲室、錄像廳等不適合未成年人的公共場所，嚴防發生意外和不良行為習慣的滋生。
第七條、監護人不得讓子女進行不安全的嬉鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物、拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐戲打，不許模仿電視節目中的危險動作。
第八條、監護人不得讓子女在未告知家長的情況下私自外出、外宿和遠游。外出時應說明去向，以便于管理，如遇意外傷害、侵害應及時向公安機關報案，避免不必要的事故發生。報警電話：110
第九條、監護人不得讓子女到任何建筑工地、施工現場或危險地段玩耍、逗留。不得讓子女攀爬電線桿、樹木、樓房、圍墻、橋欄、高架、鐵門（學校）等。
第十條、若遇特殊情況學生不能上學必需請假，家長應當及時打電話向學校和班主任說明原因。若遇放學后子女未回家，家長及時和學校聯系。
第十一條、監護人發現子女有特定疾病或者異常心理狀況的應當及時告訴學校。
家長是未成年子女的監護人，擔負著教育子女成長的義務，應當遵照上述規定執行，切實擔負起對子女的監護責任，否則，后果自負。
本安全責任書一式兩份，雙方各執一份。
學生 (簽字)：
家長（或監護人）（簽字）： 電話：
班主任（簽字）： 電話：
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