2003年11月28日，玉溪市疾病預防控制中心接到玉溪市人民醫院電話報告：該院急診科收治7名市某鋼鐵有限公司的職工，疑似一氧化碳（CO）中毒，其中2名已死亡。玉溪市疾病預防控制中心立即啟動突發公共衛生事件應急預案，派出應急調查處置組趕赴中毒現場和醫院開展調查處置，明確事故原因，提出處置措施。現將調查結果報告如下。
1中毒經過
2003年11月28日7時左右，玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對廠內2號高爐8號布袋除塵桶（有CO氣體，桶高：5.5m，直徑：2m）進行檢修，陳某某進入桶內檢修布袋，張某某在桶外抽風、監視。陳某某中毒，張某聽到陳某某呼叫，進入桶內救護，隨即中毒。7時40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進入8號除塵桶搶救中毒人員，均發生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時30分被送往市醫院診治，陳某某、張某某經搶救無效死亡。其余5人經治療后，癥狀有所緩解。
2 現場調查
該鋼鐵有限公司有兩座高爐，分別是1號高爐和2號高爐，2號高爐有9個布袋除塵桶，發生事故的是2號高爐8號布袋除塵桶。針對事故特點，市疾控中心于10時20分～11時對發生事故的2號高爐8號布袋除塵桶及未發生事故的3號、9號布袋除塵桶進行現場CO濃度測定。結果為：
發生事故的8號除塵桶：桶口CO濃度41.75mg/m3；桶內CO濃度49.75 mg/m3。未發生事故的3號除塵桶：桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發生事故的9號除塵桶：桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號除塵桶的CO濃度明顯高于未發生事故的3號9號除塵桶。
3臨床癥狀與體征
中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現為：頭昏、嘔吐、錯迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。
4中毒事故的三種分布特征
4.1人群分布 7名中毒患者均為男性，年齡分布在22～41歲，平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲，張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南，均為該鋼鐵有限公司工人。在2003年11月28日7～8時30分均進入過發生事故的布袋除塵桶。
4.2時間分布 中毒事故集中發生在2003年11月28日7～8時。
4.3空間分布 中毒地點鎖定為該鋼鐵有限公司2號高爐8號布袋塵桶。
5 CO中毒事故診斷依據
5.1共同的接觸CO作業環境的暴露史；
5.2起病急、潛伏期短；
5.3 臨床癥狀及體征 頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速；
5.4給氧治療有效；
5.5中毒現場監測 發生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對照桶，且超過了GBZ1－2002《工作場所有害因素職業接觸限值》標準中CO的最高容許濃度20mg/m3。
6事故原因
6.1違規損傷 ①進入8號布袋除塵桶前未關閉中道閥，即未切斷CO氣體進入桶內；②進入8號布袋除塵桶未對桶內進行足夠的抽風。因此，導致8號布袋除塵桶內CO濃度高。
6.2職工的安全保護意識薄弱。
7處置措施
使中毒者盡快脫離有害環境；對中毒患者進行醫療救治：立即吸氧、給以脫水、改善腦細胞的代謝、綜合支持療法、預防感染；對廠方進行安全教育；立即糾正有安全隱患的操作行為，健康安全制度和措施；配備安全防護用品；依照相關法規進行執法監督、處罰。
8討論
本次急性職業中毒事件調查處理中采用了對比監測的方法，在同一時間對事故點和非事故點監測同一指標，結果的明顯差異能在短時間內確定事故原因的特異性，對突發公共衛生事件的快速應急處置具有很好的參考價值。
急性CO中毒事件多有發生，主要原因是違章操作，安全意識不足，一絲麻痹大意、終釀成大禍。此次事故死亡２人，均為青壯年強勞動力，實為可惜。加強工人安全操作規范，提高工人自我保護意識，健全企業安全保護措施應是當務之急。
1中毒經過
2003年11月28日7時左右，玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對廠內2號高爐8號布袋除塵桶（有CO氣體，桶高：5.5m，直徑：2m）進行檢修，陳某某進入桶內檢修布袋，張某某在桶外抽風、監視。陳某某中毒，張某聽到陳某某呼叫，進入桶內救護，隨即中毒。7時40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進入8號除塵桶搶救中毒人員，均發生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時30分被送往市醫院診治，陳某某、張某某經搶救無效死亡。其余5人經治療后，癥狀有所緩解。
2 現場調查
該鋼鐵有限公司有兩座高爐，分別是1號高爐和2號高爐，2號高爐有9個布袋除塵桶，發生事故的是2號高爐8號布袋除塵桶。針對事故特點，市疾控中心于10時20分～11時對發生事故的2號高爐8號布袋除塵桶及未發生事故的3號、9號布袋除塵桶進行現場CO濃度測定。結果為：
發生事故的8號除塵桶：桶口CO濃度41.75mg/m3；桶內CO濃度49.75 mg/m3。未發生事故的3號除塵桶：桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發生事故的9號除塵桶：桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號除塵桶的CO濃度明顯高于未發生事故的3號9號除塵桶。
3臨床癥狀與體征
中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現為：頭昏、嘔吐、錯迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。
4中毒事故的三種分布特征
4.1人群分布 7名中毒患者均為男性，年齡分布在22～41歲，平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲，張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南，均為該鋼鐵有限公司工人。在2003年11月28日7～8時30分均進入過發生事故的布袋除塵桶。
4.2時間分布 中毒事故集中發生在2003年11月28日7～8時。
4.3空間分布 中毒地點鎖定為該鋼鐵有限公司2號高爐8號布袋塵桶。
5 CO中毒事故診斷依據
5.1共同的接觸CO作業環境的暴露史；
5.2起病急、潛伏期短；
5.3 臨床癥狀及體征 頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速；
5.4給氧治療有效；
5.5中毒現場監測 發生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對照桶，且超過了GBZ1－2002《工作場所有害因素職業接觸限值》標準中CO的最高容許濃度20mg/m3。
6事故原因
6.1違規損傷 ①進入8號布袋除塵桶前未關閉中道閥，即未切斷CO氣體進入桶內；②進入8號布袋除塵桶未對桶內進行足夠的抽風。因此，導致8號布袋除塵桶內CO濃度高。
6.2職工的安全保護意識薄弱。
7處置措施
使中毒者盡快脫離有害環境；對中毒患者進行醫療救治：立即吸氧、給以脫水、改善腦細胞的代謝、綜合支持療法、預防感染；對廠方進行安全教育；立即糾正有安全隱患的操作行為，健康安全制度和措施；配備安全防護用品；依照相關法規進行執法監督、處罰。
8討論
本次急性職業中毒事件調查處理中采用了對比監測的方法，在同一時間對事故點和非事故點監測同一指標，結果的明顯差異能在短時間內確定事故原因的特異性，對突發公共衛生事件的快速應急處置具有很好的參考價值。
急性CO中毒事件多有發生，主要原因是違章操作，安全意識不足，一絲麻痹大意、終釀成大禍。此次事故死亡２人，均為青壯年強勞動力，實為可惜。加強工人安全操作規范，提高工人自我保護意識，健全企業安全保護措施應是當務之急。