(一)企業職業衛生基本情況

　　某公司位于我國南方某市XX鎮的工業區，成立于1992年11月20日，為獨資經營企業，主要生產運動鞋、雪鞋、鞋底、皮鞋、涼鞋、便鞋。全廠占地面積4·5萬平方米，廠房建筑面積4萬平方米。原有車間3個，1998年擴建車間2個(裁斷2車間和針車2車間)，現有生產車間5個，員工2107人，其中男工282人，女工1825人，生產工人約占全部員工的90%,該廠創建以來生產基本正常，年產各類鞋400～500萬雙。

　　生產流程為:備料+裁斷+針車+成型+包裝;主要生產原料有:皮革、塑料、橡膠、油墨、粘合劑(生膠、PU膠、藥水膠、氯丁膠、白乳膠)、鞋材處理劑(TPR處理劑、橡膠處理劑、EVA處理劑、PU與PVC處理劑、照射處理劑)、硬化劑、甲苯、去漬油、快干水等。每年使用粘合劑約o0000公斤。所使用的粘合劑、硬化劑、去漬油、快干水等均末標明主要有毒物質成份。該企業所在地的省職業衛生檢測中心于2002年7月I日對該廠使用最多的AD103生膠和AD82膠水采樣檢測顯示，其揮發氣體中主要含有甲苯、丁酮、甲基戊烷、正基環戊烷、甲基已烷、甲基丁烷、正戊烷、二甲基丁烷、二甲基戊烷、二氯甲烷、甲基丙烯酸甲酷。生產工人接觸的職業病危害因素還有高溫、噪聲等。

　　該公司建廠時沒有執行建設項目"三同時"的規定，有毒有害車間與其他作業點沒分開，車間內通風設備安裝不合理，影響排毒效果。接觸噪聲的工人配備有耳塞。接觸有機溶劑的工人配有裹有活性炭的薄棉紗口罩和涂膠棉紗手套。

　　該廠沒有設立醫務室，沒有建立職業衛生管理制度和工人健康檔案，沒有對接觸職業病危害的作業工人進行職業衛生知識培訓，沒有進行工人的進廠前、離崗時和每年定期的職業性健康體檢。所在地的市級衛生防疫站對該廠車間空氣中苯、甲苯、三氯乙烯和正己烷的檢測結果顯示:2000年6個采樣點中有2個采樣點的甲苯不符合國家衛生標準:2001年6個采樣點全部符合國家衛生標準，但針車2車間泡綿(刷膠)組未設置檢測點。

　　(二)職業病危害事故過程及處理

　　據公司負責人介紹，自投產以來，每年新招和離廠的工人均有I200多人，離廠工人中有一部分是因病辭工，疾病多為“中暑”、“感冒”、“關節炎”、“風濕病”等。本次調查發現的3名可疑正己烷中毒者，在當地醫院均被診斷為“風濕病”。

　　2002年5月10日，該廠針車2車間泡綿 (刷膠)組刷膠女工王XX的丈夫致信該廠負人，稱其妻2002年I月進廠工作，接觸毒物。從2002年1月開始，自覺手指麻木，雙腿力，懷疑中毒，要求公司賠償醫療、生活費2萬元。公司安排時間讓王XX自行前往當地醫院就診，被診斷為 "風濕病"。公司認為 "風濕病"與職業無關，故拒絕了王XX的求。2002年6月13日，王XX的丈夫向省婦聯致信求助，省婦聯即向省職業病防治院作通報。

　　2002年6月26日，市衛生監督所接到省職業病防治院關于該事件的通報后，對該廠進職業衛生監督檢查。根據該廠有毒作業的職業病防護措施及個人職業衛生防護設施不足的違行為，向該廠發出責令改正通知書，令該廠必須設置有效的職業病防護設施，確保其處于正狀態，并為勞動者提供個人防護用品。

　　2002年6月27日，省衛生監督所派員隨省衛生廳、省婦聯、省勞動廳、省總工會和省業病防治院，會同市衛生監督所，在填人民政府、鎮醫院等的陪同下，對該公司進行職業病害情況調查。

　　調查發現，王XX所在的工作車間職業病危害隱患嚴重。該車間面積約50平方米，高5米。大量使用膠粘劑，膠粘劑容器敞開，車間通風排毒設備安裝不合理。在該車間工作的名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他車間使用膠粘劑的工人也缺乏足夠的通風排毒設備個人防護用品。衛生防疫站27日對該廠進行車間空氣檢測，發現王XX所在工段的2個檢點正己烷濃度嚴重超標。省職業病防治院現場隨機抽取9名工人進行體檢，該工段的2名工肌力減低，其他工段的7名工人未發現異常。

　　2002年6月08日，該公司將8名可疑正己烷中毒工人送省職業病防治院檢查，并通過函、報紙及與有關地方政府、婦聯聯系等方式，通知近10年來因病辭工的工人 (共40名)回我省接受醫學檢查，最后確診8例正己烷中毒。

　　現已查明，該公司沒有建立職業衛生管理制度。車間通風排毒設施不符合要求，車間空中正己烷濃度超標。工人對膠粘劑的毒性不了解，缺乏防護知識，缺乏個人防護措施。工人生產過程中長期吸入車間空氣中過高濃度的正己烷以及皮膚直接接觸含有正己烷的膠粘劑，是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。

　　㈢處罰

　　根據現場調查情況，參加調查的有關部門對該公司違反職業病防治法律、法規的行為進循了嚴肅的批評，責令該廠認真落實衛生行政部門的整改意見，迅速將可疑正己烷中毒的工人醫療機構進行醫學觀察和職業病診斷，并通知已離廠的可疑正己烷中毒工人迅速返回接受醫觀察和職業病診斷。

　　根據整個事故的調查情況，按照《職業病防治法》的第二十、六十五條及 《職業病害事故調查處理辦法》第二十條，市衛生執法行政部門對此次職業病危害事故作出如下處理:①對該公司罰款I5萬元;②責令繼續將可疑正己烷中毒工人招回省職業病防治院進行醫學檢查;③2天內對所有接觸有毒物質的工人進行職業性健康體檢;④加快職業衛生防拙設施的整改，建立完善的職業衛生管理制度。同時要求市衛生監督所對該公司整改情況跟蹤監督。