云南某私營有限責任公司,1995年建成投入生產,員工總數586人。共有兩條生產線,發生事件的生產線為2004年5月25日新建的新型干法窯外分解窯生產線,主要原料:石灰石、粘土、砂巖、硫酸渣(鐵粉),主要產品為普通硅酸鹽水泥,年產量60萬t。實行三班四運轉,每班4人,分別查看球磨機、引風機、提升機、機修工。工廠生產至今未發生過類似事件。

　　事故經過及調查

　　事發車間為生料車間,內置一生料球磨機及一提升機(約高10 m),生料球磨機上有一伸向屋頂外的引風機,本起事件發生在磨尾提升機下(檢查衛生積灰情況)。

　　事發當天的23時20分左右,均在生料車間的5名工人分別從事查看球磨機、引風機、提升機、機修工工作,提升機底距地面約3~4 m高,坑底與地面之間的水泥臺階是工人上下的唯一通道,四周墻壁磚混結構無通風開口,按慣例下班前到磨尾提升機底清掃積塵,準備交班;其中2名工人到坑底打開斗式提升機側門,往提升機內倒積灰時,見有粉塵沿門飄出,同時聞到難以形容的嗆鼻氣味及窒息感,急忙返回,并告知同事情況,認為是提升機底空氣不足,于是用從空壓機通風管道(直徑為1 cm左右)向提升機底吹氣,間隔約5 min后,另1人再次下到提升機底,欲關上剛才2人打開后的而未關閉的兩扇提升機側門,剛下去上面的人員聽到機底有人跌到的聲音,在上面的3人及來接夜班的1人聞聲下去救人,其中2人尚未下至機底,即感四肢酸軟、氣不夠用,及時艱難地依欄桿返回,其余3人(包括接夜班的1人)未能返回。廠里接到有人中毒報告后,組織相關人員搶救機底人員;23:30時許,幾名中毒人員相繼被拾到地面,由120急救中心送往當地人民醫院進行搶救,23:55時,其中3人確認當場死亡。返回上面的兩人轉到當地醫院急診科救治。

　　事故原因

　　調查中發現,該廠事發當天,打雷下大雨致停電停機,停機15 h后再次開機,重新點火,旋窯溫度低,處于還原狀態,使燒窯余熱尾氣中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等氣體含量較高;另一方面生料磨機的生料是利用燒窯的余熱尾氣(廢氣)加熱(正常情況下,余熱尾氣順著排放管道及生料磨機上的引風機排出),停電停機后,燒窯尾氣(廢氣)順著管道流入生料磨機和提升機,且停機后一直未予通風處理;生料磨機上的引風機也因停電未重新啟動運轉;當打開提升機下部的門時溢出的大量燒窯的余熱尾氣是導致本次中毒的直接原因。

　　臨床資料及中毒情況

　　未返回的3人確認當場死亡。入院的兩人感頭昏、咳嗽、呼吸困難、惡心、四肢酸軟無力、扶入病房,無意識障礙;生命體征相對平穩,四肢肌力稍減弱(Ⅳ+),生理反射存在,病理反射未引出,入院后進行了3大常規、肝腎功能、X-胸片、頭部CT檢查。