（一）事故經過
    某年7月12日某廠酮苯脫蠟車間3號氨冷凍機開車時，由于液氨進人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片擊傷在場協助開車的電工臀部，當即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。
    （二）分析
    ①氨壓機利用了部分舊設備的工藝管線，走向不合理，如二段出口進高壓油分離器的管線進口位置過低，使液氨易進人缸體。這時，如果操作員有一定的判斷和應變能力，可以停止或減少液氨進入缸體，不使缸體爆裂。
    ②爆裂缸體的碎片擊傷了在場協助開車者的臀部，如果及時將患者救離中毒現場，死亡事故便不會發生。
    遺憾的是，上述兩個因素湊到了一起，導致了悲慘事故的發生。
    （三）防范措施
    ①把住設計審查關，包括以舊代新等，必須嚴格審查，確保安全。
    ②提高操作人員的技術素質，特別是當出現事故苗頭時，應有一定的判斷和應變能力。
    ③要普及自救互救知識，力求每個工人掌握應知、應會。