事故經過：2003年8月27日，在南寧一家塑料廠工作的韋某、黃某因身體不適，到自治區職業病防治研究所就診。醫生對他們的尿中代謝產物進行了檢測，發現韋某尿中錫含量0．076毫克/升、黃某尿中錫含量0．084毫克/升。根據患者職業史、生產作業環境檢測結果、患者臨床表現及實驗室檢驗結果，2003年11月10日，自治區職業病診斷組確診韋某、黃某兩人為“職業性急性輕度三烷基錫中毒”。據此，自治區職業病防治研究所將中毒情況報告給了自治區衛生監督所。

　　事故原因：自治區衛生監督所會同自治區疾病預防控制中心，對該廠生產作業環境進行了調查，在塑料加工生產過程中，對有可能產生的有害化合物及其有害因素進行了檢測，發現該廠生產車間低矮陳舊，采光通風不良，無通風防塵設施，生產過程中存在職業危害因素。

　　事故教訓：該廠工人工作崗位無固定性，作業工人均未進行過崗前職業健康檢查。崗中職業性健康檢查除了部分作業工人進行過一次外，基本上未進行過；該廠的各種職業衛生管理制度及健康監護制度未能建立，工藝簡陋，廠房陳舊，衛生防護設施不完善，個人防護用品配備不全，惡劣的工作環境對作業工人存在潛在的職業衛生安全及健康危害隱患。