???2004年11月6日下午13時許，某塑料顆粒廠女工李某、文某2人，用剪刀剪割一批廢塑料布為小塊，以便熱塑機造粒使用。剪割過程中，她們聞到有魚腥味，但未留意，繼續工作。15min后，2人相繼出現心慌、冷汗、惡心、頭痛、頭暈、無力等癥狀。當天下午16時，她們被送往當地縣醫院救治，不見好轉，于當晚9點轉入解放軍252醫院。當時的臨床癥狀及體征以惡心、頭暈、口渴、四肢震顫表現為主，伴有面部紫紅、頭疼、心慌、無力、腹脹、排便感、無尿等。醫院診斷為藥物中毒，給予吸氧、補液、保肝、保護心肌、改善微循環、改善腦功能等治療，臨床癥狀減輕。3天后，李某、文某轉入保定市職業病防治所，對癥治療40天后痊愈出院。
??? 中毒事故原因
??? 發生中毒事故的塑料加工廠為一農家院，將收購的廢舊聚乙烯塑料布，經過分撿、熱縮、破碎等過程，再加工成塑料顆粒。加工廠所雇工人均為附近農民，屬臨時用工性質。
??? 2名中毒工人來自不同村莊，中午各自回家用餐，未吃過同一來源的食物，排除了食物中毒的可能。該地11月為冬季，在田間和生活中未使用農藥，排除了農藥中毒的可能。經進一步了解廢舊塑料布的來源，結合病人的臨床表現和體征，判定為磷化氫中毒。
??? 患者中毒當天所剪割的塑料布，是鄰村村民許某從某糧站購進的。許某購買時塑料布是疊放在一起的，購買后直接送到該塑料加工廠出售。問詢糧站主任，得知小麥在儲存時使用了磷化鋁殺蟲劑進行殺蟲，在殺蟲過程中用這批塑料布進行覆蓋，殺蟲完畢后工作人員把塑料布疊放在一起。調查人員在糧庫找到了糧食熏蒸用的磷化鋁空瓶。因此認定女工李某、文某中毒的原因是剪割被磷化鋁殺蟲劑所污染的塑料布。
??? 導致這起磷化氫中毒事故的直接原因有以下3點。
??? 1.糧站沒有貫徹《工作場所安全使用化學品規定》，隨意處置盛裝危險化學品的廢舊物料(塑料布)，導致受磷化鋁污染的塑料布外流到廢舊物品收購商許某手中。許某又轉賣給塑料加工廠引發中毒。
??? 2.塑料加工廠人員在對塑料布加工的過程中，未使用防毒口罩等防護用品，聞到異味也未加留意，繼續從事工作導致中毒。反映出工人勞動保護意識淡薄和防護知識缺乏。
??? 3.工人經3次轉診才得以確診，反映出一般醫院對化學品中毒診斷經驗的缺乏。
??? 磷化氫存在場所
??? 磷化鋅和磷化鋁的制造、包裝、運輸，使用磷化鋁、磷化鋅熏蒸糧食、中草藥、皮毛等作業，操作工人均可接觸到較高濃度的磷化氫。乙炔氣制造及矽鐵運輸時，因原料中的磷化鈣遇水或被空氣潮解，也會產生磷化氫。工業制備鎂粉、黃磷，含磷酸鈣的水泥、黃磷遇水，半導體砷化鎵遇酸，飼料發酵等作業場所，工人在一定條件下均可能接觸到較高濃度的磷化氫。此外，含有磷的鋅、錫、鋁、鎂遇弱酸或水，也可產生磷化氫。磷化氫遇水產生的磷化氫可作為糧食熏蒸劑，目前在糧食儲存方面應用廣泛，使磷化氫中毒事故較以往增多。