（一）事故經過
    某年12月25日某廠勞動服務公司進行丙酮氰醇設備開工前的準備工作，給風泵向管道內反吹高壓風，并卸開3號閥門處法蘭盤以檢查管道是否通暢。當法蘭盤卸開時，氫氰酸由脫氰塔經1號、2號閥門漏向被檢查的管道，并被高壓風吹向3號閥門處，從卸開的法蘭盤噴出，噴灑到劉某身上，下風側距法蘭盤噴出口20m左右處有2名工人亦因吸入氰化氫而中毒。另有3名工人在搶救上述中毒患者的過程中，因皮膚沾染和呼吸道吸入氰化氫而中毒。劉某終因中毒嚴重搶救無效而死亡。
    （二）分析
    該事故的發生原因，主要是生產管理者認為脫氰塔不存在氫氰酸，未想到氫氰酸會被高壓風吹向3號閥門，會從卸開的法蘭盤噴出。因為沒想到，所以未采取任何防護措施。加之操作工是從農村招收的合同工，對所接觸的毒物缺乏認識，不懂得如何防護。事故發生后驚慌失措，不會自救互救，以致造成1人死亡，5人中毒的嚴重事故。
    （三）防范措施
    ①生產指揮者心中無數，就不能指揮生產，應予撤換
    ②操作工（包括臨時工、民工）上崗前必須接受防毒知識的培訓教育。③對于確有危險的操作，事先應做好充分急救準備。